8月31日上午，2022年“臨沂保”項(xiàng)目運(yùn)行情況通報(bào)會(huì)在人保財(cái)險(xiǎn)臨沂分公司召開。臨沂市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)王世開，臨沂銀保監(jiān)分局人身保險(xiǎn)監(jiān)管科科長(zhǎng)唐克成，臨沂市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、人保財(cái)險(xiǎn)山東省分司總會(huì)計(jì)師兼臨沂分公司黨委書記、總經(jīng)理?xiàng)盍趾?，臨沂市財(cái)金大數(shù)據(jù)有限公司黨支部書記、董事長(zhǎng)孫文政，思派健康副總經(jīng)理兼政府事業(yè)部總經(jīng)理?xiàng)顟?yīng)麒，人保財(cái)險(xiǎn)臨沂分公司副總經(jīng)理馬磊，臨沂市財(cái)金大數(shù)據(jù)有限公司副總經(jīng)理辛雪梅等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席。

通報(bào)會(huì)上，王世開介紹了“臨沂?！被厩闆r和最新投保情況?！芭R沂保”是臨沂市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有益補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。由臨沂市醫(yī)療保障局、臨沂銀保監(jiān)分局指導(dǎo)監(jiān)督，多家保險(xiǎn)公司共同承保，是臨沂人自己的惠民保！旨在緩解高額醫(yī)療費(fèi)用支出帶給個(gè)人及家庭的巨大經(jīng)濟(jì)壓力，并向投保人提供多種健康服務(wù)，造福臨沂人民。

“臨沂?！碑a(chǎn)品最大的特點(diǎn)是，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，投保價(jià)格僅為69元、全省最低且遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)，并與基本醫(yī)保制度緊密銜接形成保障合力，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保結(jié)算一站式理賠服務(wù)。其重點(diǎn)保障范圍是基本醫(yī)保報(bào)銷后、保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定內(nèi)的超過(guò)免賠額以上的住院及門診慢特病個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，能較好解決傳統(tǒng)商保限制年齡和健康狀況等所造成的覆蓋面和受益面偏低、賠付程序繁瑣、賠付率不高等問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步減輕參保群眾特別是重特大疾病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充保障作用，增強(qiáng)家庭抵御醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)能力。

截至2022年8月30日，2022年度“臨沂?！笨偼侗Ｈ藬?shù)已突破109.6萬(wàn)人。

——2022年“臨沂保”理賠方案更加惠民

2022年度“臨沂?！眱?yōu)化實(shí)施方案，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售推廣、承保運(yùn)營(yíng)、理賠服務(wù)、總賠付率等方面做了進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化，一是增加到四部分保險(xiǎn)責(zé)任，住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)和范圍外的費(fèi)用都可賠付。二是繼續(xù)降低免賠額，取消既往癥賠付比例限制，促進(jìn)政策公平普惠。三是支持本地醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。特定高額藥品由30種增加到37種；創(chuàng)新藥改良型新藥首仿藥由15種增加到22種，率先將我市五家藥企生產(chǎn)的17種非國(guó)家醫(yī)保目錄藥品（如羅欣藥業(yè)生產(chǎn)的國(guó)家1類創(chuàng)新藥替戈拉生片）納入“臨沂保”賠付范圍；罕見病藥品由6種增加到12種。

——“80后”和“60后”成為投保主力軍

從投保年齡上看，“80后”和“60后”成為“臨沂?！蓖侗Ｖ髁姡侗Ｕ急冗_(dá)37.4%；年齡最小的投保人是剛出生3天的小男嬰，年齡最大的投保人是一位113歲的老奶奶；從性別占比看，男性投保人占比47.19%，女性投保人則占到了52.81%；有近70%的臨沂投保人為家人投保。

——“一站式”理賠服務(wù)即將上線 理賠更便捷

拿著一堆住院資料和醫(yī)療票據(jù)往返于醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間，著實(shí)讓人費(fèi)心又費(fèi)力。針對(duì)不少市民擔(dān)心的“理賠難”、“理賠慢”等跑腿墊資問(wèn)題，“臨沂保”也將通過(guò)醫(yī)保內(nèi)“一站式”理賠來(lái)提升理賠便捷性和體驗(yàn)感。

“臨沂保”項(xiàng)目組表示，基于“臨沂?！贬t(yī)保內(nèi)保障與大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度緊密銜接，為了更好的體現(xiàn)產(chǎn)品普惠便捷的特點(diǎn)，給群眾更強(qiáng)的獲得感，提高理賠時(shí)效，提升服務(wù)滿意度，在理賠過(guò)程中，涉及醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保障的賠案，將采用醫(yī)保大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付信息統(tǒng)一同步至保險(xiǎn)公司作為理賠依據(jù)的方式，進(jìn)一步簡(jiǎn)化理賠流程，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。

此外，對(duì)于醫(yī)保外責(zé)任，投保人在出院后關(guān)注“臨沂?！蔽⑿殴娞?hào)，線上提交理賠材料，保險(xiǎn)公司在收到線上材料審核無(wú)誤后完成賠付。

“臨沂?！贬t(yī)保個(gè)賬支付功能的開通，以及醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用一站式結(jié)算功能的推出，增加了產(chǎn)品支付途徑，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為家庭成員共濟(jì)繳費(fèi)投保，同時(shí)有效推進(jìn)了信息共享，實(shí)現(xiàn)了讓信息多跑路讓百姓少跑腿，進(jìn)一步體現(xiàn)了臨沂普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)的首善標(biāo)準(zhǔn)。

——首期“臨沂?！弊钚吕碣r數(shù)據(jù)公布

通報(bào)會(huì)公布了2021年度“臨沂保”最新理賠數(shù)據(jù)。截至8月29日，首期“臨沂?！币汛_定賠付26859人次，累計(jì)賠付金額8706.56萬(wàn)元，總賠付率為83%。

其中最大賠付金額27.6萬(wàn)元，10萬(wàn)元以上的有16人，5-10萬(wàn)元的有87人，1-5萬(wàn)元的有1846人。

——提醒臨沂醫(yī)保參保人  沒有投保的近期抓緊辦理繳費(fèi)

即日起到2022年09月10日，只要是臨沂醫(yī)保在保狀態(tài)的參保人均可關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“臨沂?！蔽⑿殴娞?hào)，在公眾號(hào)首頁(yè)，點(diǎn)擊底部菜單欄“投保入口”，即可線上辦理投保。

臨沂市職工醫(yī)保參保人員不但可使用個(gè)人醫(yī)保賬戶余額直接繳納保費(fèi)，還可以用自己的個(gè)賬余額為父母、子女、配偶等直系親屬投保，進(jìn)一步降低投保門檻，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

【友情提示：基本醫(yī)保報(bào)銷后，保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定內(nèi)的、超過(guò)規(guī)定免賠額以上的住院及門診慢特病個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，納入理賠范圍并按規(guī)定賠付比例賠付?！?/p>